Cardiochirurgo Salvatore Spagnolo. Covid-19: Eparina come terapia precoce domiciliare e proposta terapia pazienti gravissimi

Due proposte terapeutiche per il Covid-19 sono state sviluppate dal cardiochirurgo professor Salvatore Spagnolo già responsabile della cardiochirurgia del Policlinico San Martino di Genova, della cardiochirurgia del Policlinico di Monza ed, attualmente, corresponsabile presso la cardiochirurgia dell’ICLAS di Rapallo (Ge).

Il cardiochirurgo, inoltre, ha eseguito come primo operatore, migliaia di interventi di cardiochirurgia, comprendenti tutte le patologie cardiovascolari dell’adulto. Per primo, nel 1986, ha sostituito l’arco aortico in età pediatrica e, per questo intervento, gli è stato conferito il premio “I numeri uno” dal Presidente della Repubblica.

Il professore ha competenza specifica nel trattamento dell’embolia polmonare massiva, patologia quest’ultima gravata da un’elevata mortalità. Se non operata, porta a morte il paziente per scompenso del cuore destro. Anche il relativo intervento chirurgico di embolectomia polmonare presentava, però, una mortalità così elevata che i cardiologi lo ritenevano eticamente non proponibile.

Quindi, Spagnolo ha ideato una tecnica nuova di inversione dei flussi nella circolazione polmonare allo scopo di eliminare sia i piccoli coaguli sia l’aria che si formavano nei vasi periferici a seguito dell’intervento classico di embolectomia polmonare per embolia acuta massiva.

Attualmente, questa tecnica introdotta dal cardiochirurgo costituisce il capitolo “Retrograde Pulmonary Perfusion for Pulmonary Thromboembolism” del testo americano di cardiochirurgia e fisiopatologia del circolo polmonare “Principles of pulmonary protection in heart surgery” (Curators: Gabriel Edmo Atique, M. D. Salerno, A. Tomas – Springer Nature Editor).

Le due proposte terapeutiche del professor Salvatore Spagnolo sono dunque avanzate sia in base alle caratteristiche cliniche di tale malattia sia in base alle cause che conducono il paziente alla morte.

Spagnolo ha avanzato e proposto queste terapie

Terapia 1: trattamento precoce a domicilio con eparina a basso peso molecolare per prevenire la formazione dei trombi, da somministrare allorquando i segni dell’influenza non tendono a migliorare dopo 3-4 giorni dall’inizio dei sintomi.

Terapia 2 nei pazienti gravissimi: utilizzo dell’ossigenatore a membrana e dell’inversione dei flussi del circolo polmonare per rimuovere i coaguli periferici.

TERAPIA 1

Dall’osservazione dell’andamento clinico dei pazienti ricoverati a Codogno, caratterizzati da una precoce desaturazione del sangue, da un’improvvisa dispnea ingravescente che necessita spesso di un supporto respiratorio e dall’insorgere di molti casi di morte improvvisa, Spagnolo ha dedotto che questo non è il decorso clinico di una polmonite ed ha ipotizzato che la principale causa di morte potesse essere un’embolia polmonare periferica diffusa.

Tale ipotesi poggia su:

1. Quadri radiologici di processi flogistici, a vetro smerigliato, localizzati prevalentemente nei campi polmonari inferiori ed alle regioni posteriori, espressione di una verosimile azione gravitazionale con progressione della patologia in senso cranio caudale.
2. Studi con AngioTAC polmonare, eseguiti dal dott. Pietro Spagnolo presso l’istituto radiologico di San Donato (Mi) che hanno evidenziato quadri periferici di interruzione della circolazione, specie a carico dei campi polmonari inferiori (Studio pubblicato: “Prevalence of Acute Pulmonary Embolism in SARS-CoV-2 Hospitalized Patients: A Brief Report”).
3. Studi autoptici, eseguiti all’ospedale civile di Bergamo e, successivamente, in altri Centri, su 50 pazienti deceduti per Covid-19, che hanno descritto quadri di polmonite, dilatazione enorme dei vasi polmonari e presenza di piccoli trombi che sono indovati non solo nei vasi polmonari ma anche in altri organi come il cervello, il cuore, il fegato ed i reni.

Attualmente, si ritiene che l’embolia sia originata dai fattori infiammatori legati alla polmonite e, per favorire lo scioglimento dei coaguli, è stata introdotta l’eparina che ha migliorato il decorso clinico della patologia; purtuttavia, nella forma di embolia massiva la mortalità rimane elevata. Studi sulle proprietà dei virus hanno evidenziato un loro elevato tropismo per le strutture vascolari (arteriole e capillari alveolari).

Quando i virus raggiungono gli alveoli polmonari, oltre ad innescare un processo infiammatorio a carico della parete alveolare, penetrano all’interno dei capillari dove producono un danno endoteliale della parete vascolare (Sardu et al, 2020). Le modalità con cui i fattori della coagulazione sono alterati non sono ancora ben conosciute ma le conseguenze che ne derivano risultano drammatiche: il virus è in grado di innescare la formazione di quei piccoli trombi che sono stati riscontrati agli esami autoptici.

PURTROPPO, IL TERMINE PICCOLI TROMBI È STATO ABBINATO AL TERMINE DI PATOLOGIA EMBOLICA BENIGNA

Questo è un errore molto grave, perché l’embolia polmonare periferica è ben più severa della embolia polmonare centrale: l’ostruzione del microcircolo impedisce gli scambi gassosi tra alveoli e capillari con una progressiva desaturazione dell’ossigeno nella circolazione sanguigna. quando l’ostruzione del microcircolo interessa una porzione estesa di parenchima polmonare, la desaturazione diventa così grave da causare la morte del paziente.

Partendo dalla circostanza che sono i virus a causare la formazione dei microtrombi, Spagnolo ha proposto di somministrare a domicilio l’eparina a basso peso molecolare allorquando i segni dell’influenza non tendono a migliorare dopo 3-4 giorni dall’inizio dei sintomi.

Quest’eparina va assunta sotto pelle ed ha la proprietà di impedire la formazione dei coaguli.

L’eparina somministrata a domicilio previene la formazione dei trombi e modifica radicalmente l’andamento clinico di questa patologia.

Purtroppo, ancora oggi, questa terapia proposta non è nelle linee guida dei farmaci da somministrare nei pazienti ammalati di covid-19 e l’eparina viene utilizzata solo in terapia intensiva quando i coaguli sono già presenti nel circolo polmonare: ne segue che i trombi occludono i vasi di un’estesa superficie di polmone e si ha la morte per eccessivo abbassamento della saturazione dell’ossigeno nel sangue.

TERAPIA 2 NEI PAZIENTI GRAVISSIMI

Quando i microtrombi hanno chiuso il circolo polmonare periferico, la situazione clinica diventa drammatica. Sono impediti il passaggio dell’ossigeno dagli alveoli polmonari ai capillari e l’eliminazione dell’anidride carbonica dai capillari agli alveoli polmonari. Ciò conduce ad un progressivo abbassamento della saturazione dell’ossigeno nel sangue ed al conseguente decesso del paziente.
L’unica possibilità terapeutica che rimane è collegare il paziente ad una macchina cuore polmone e provvedere all’ossigenazione del sangue mediante un ossigenatore a membrana. Questa terapia si può attuare per una durata di 12-24 ore.

Contemporaneamente all’ossigenazione del sangue, per rimuovere i coaguli dal circolo periferico e permettere al sangue di riprendere una normale circolazione, si può utilizzare l’inversione della direzione dei flussi nella circolazione polmonare associata alla somministrazione diretta dell’eparina nel circolo polmonare. Il flusso di sangue invertito spinge i piccoli coaguli verso l’esterno.

Questa tecnica è stata ideata ed applicata dal professor Salvatore Spagnolo per rimuovere i piccoli coaguli e l’aria a fine intervento di embolectomia polmonare e ha permesso di eliminare la causa principale dell’alta mortalità che si registrava negli interventi di embolectomia polmonare.